追回资金160.6亿元！医保监管守好百姓看病钱

医保基金监管亮剑，守好百姓看病钱。

22日，医保基金监管蓝皮书《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》在京发布。记者从发布会上了解到，国家医保局飞行检查已覆盖全国所有省份，今年1月至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。

关乎约13.34亿参保人，医保基金监管跑出“加速度”——

从拉拢参保人虚假住院，到混淆性别骗保，再到异常高住院率背后的骗保……今年以来，国家医保局持续加大飞行检查力度，通过年度例行飞检和“四不两直”专项飞检相结合的方式，充分发挥飞行检查“利剑”作用。

国家医保局基金监管司副司长谢章澍介绍，截至9月，今年国家飞检已检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。

近期，一系列规章制度出台，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”；加强医保基金社会监督员管理工作，强化社会监督；加强长护服务机构定点管理……医保基金监管更加“有章可循”，织密织紧医保基金的“保护网”。

不让看病钱变“唐僧肉”，大数据模型来加持——

截至2023年8月底，全国定点医药机构达107.8万家。如何精准监管，“有的放矢”？

蓝皮书建议，深化医保大数据应用，进一步提升医保基金监管能力。

国家医保局坚持传统监管方式和现代化监管方式相结合，持续发挥大数据模型的作用，筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题，实现精准打击，推动大数据监管取得突破性进展。

今年以来，国家医保局根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构达到185家，查实欺诈骗保机构111家。

问题清单“自查自纠”，多部门“上下协同”——

今年以来，医疗机构通过自查自纠，已主动退回医保基金近36.2亿元。

北京大学肿瘤医院医疗保险服务处副处长刘忆表示，公立医院要切实落实医保基金监管的主体责任，建立健全内部管理制度，不断提升基金使用的安全性。

中国医疗保险研究会副会长、蓝皮书主编应亚珍指出，要进一步建立健全基金监管长效机制，强化部门综合监管机制。

谢章澍表示，下一步，国家医保局将从推动飞行检查扩面、做实自查自纠、强化大数据监管、健全长效机制、加大曝光力度等方面持续发力，坚决维护好医保基金安全。

策划：陈芳

记者：徐鹏航

新华社国内部出品

(责编：胡永秋、杨光宇)